blaf-en-go-apeldoorn-blafengo-hondenuitlaatservice-inschrijfformulier

Inschrijfformulier downloaden

Gegevens eigenaar
Naam eigenaar:
Adres:
Postcode/Woonplaats:
Telefoon prive:
Telefoon werk:
Mobiele telefoon :
E-mailadres :

Verzekering
AVP verzekerd ja/nee
Blaf & Go stelt het verplicht dat uw hond(en) is/zijn opgenomen in uw AVP
(aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren).
Ziektekostenverzekering voor de hond ja/nee

Gegevens hond
Naam van de hond:
Geboortedatum:
Ras hond:
Geslacht: teef/reu
Gesteriliseerd/gecastreerd: ja/nee
Hoe lang heeft u de hond?:
Tatoeagenummer of chipnummer:
Naam vlooienbestrijdingsmiddel:
Heeft u cursussen met de hond gevolgd ja/nee
Zo ja, welke?

Gegevens dierenarts
Dierenarts:
Adres:
Telefoonnummer:
Alarmnummer:

Bijzonderheden van de hond
Heeft uw hond problemen met bepaalde honden (ras, groot, klein, harig, kleur, etc.)?:
Heeft uw hond problemen/angsten die van belang zijn voor Blaf & Go (angst voor onweer, fietsers, joggers, jonge kinderen, knallen, paarden, katten, etc.)?:

Tarieven/betaling Blaf & Go

€ 14,00 per wandeling
€ 23,00 bij 2 honden op het zelfde adres

Andere tarieven op aanvraag.

De betaling geschiedt eind van de maand à contant / per bank.

Contactinformatie
Suzanne Konijnenberg : 06 – 40 51 60 76
suzanne@blafengo.nl
www.blafengo.nl

Overeenkomst
Datum + Plaats:
Handtekening eigenaar:
Handtekening Blaf & Go:

Inschrijfformulier Blaf & Go Hondenuitlaatservice – juni 2018